醫保DRG分組及費用預警功能介紹：DRG（DiagnosisRelat-edGroups）即“按疾病診斷相關分組”。DRG不只考慮病人住院的單一診斷和單一醫療方式，還要考慮到病人的年齡、疾病診斷、并發癥、醫療方式、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入若干個診斷組進行管理。每個組里的疾病都有一定的相似性，組與組之間有明顯的統計學差異。建立在這樣的分組方案上的預付費制，被稱為DRG-PPS，也就是“按疾病診斷相關分組預付費制”，即對各DRG診斷組制定支付標準，預付醫療費用的管理機制。萊文醫保控費系統可將適用科室設置單獨控制某些科室或全院使用。武漢綜合醫院醫保控費軟件

針對DRG醫保控費中付費模式凸顯的問題，醫保機構和醫療機構需要協同發力，建立完善的疾病標準動態調整機制。具體而言：第1，加強醫保、衛生、社保等部門的合作與交流，建立健全醫療衛生體制，為DRG付費模式的實施夯實基礎。第二，推動醫院完善信息系統建設，結合臨床數據修訂醫療數據庫。這一方面可參照我國藥物警戒的發展路徑，設立專人落實病案系統管理、病歷填報等工作，利用數據賦能升級支付手段。第三，建立疾病標準動態調整機制，付費標準需結合區域經濟、科技發展等因素動態調整，例如創新藥物上市必然帶來的診療成本提升，而設立動態調整機制則有助于推動付費標準的科學性與合理性，更加精確地判斷付費發展趨勢。武漢綜合醫院醫保控費軟件醫保控費系統功能包括診療預警設置。

醫療信息化不斷提升，從外部準備條件。在醫保體制逐步建立的同時，醫療信息化的建設也是如火如荼的發展，以各地醫院HIS為主的醫療信息化水平已經很高，各方面的底層數據已經比較完備，這就為醫保控費的信息化準備良好的客觀條件；我國醫療體制“委托-代理”關系的從無到有，從小到大，各地醫保中心與醫院的關系逐步理順，具備我國特色的醫療系統第三方支付體制已經確立。醫保控費信息化的建設具備承上啟下的重要意義。我國下一步醫療衛生變革的方向就是醫療、醫藥、醫保“三醫聯動”的方式，而其中“醫保”是撬動整體醫療體制變革的杠桿。

醫保支付制度變革的目標是：控制醫療資源浪費造成的醫療費用的過快增長，管好用好有限的醫保基金，確保患者的醫療費用得到有效補償。因此，醫保支付制度變革的目標不是盲目地控制醫保基金的合理支出，也不是簡單地控制醫療費用的適度增長，而是把有限的醫保基金用到刀刃上，不斷提高醫保基金使用效率，增強醫保基金的抗風險能力，使患者得到更充分的醫療保障。醫保支付制度應當如何變革呢？醫保基金多了就多支付，醫保基金少了就少支付，醫保基金出現了缺口就不支付嗎？顯然不是。研究認為，醫保支付制度應遵循“按需支付、量能支付、按價值支付”的變革原則。“按需支付”是相對參保患者而言的，“量能支付”是相對醫保基金而言的，“按價值支付”是針對醫療機構而言的。萊文醫保控費系統可實現準確控制，事前觸發校驗。

如何有效落實醫保控費？醫保應開展基于DRGs-PPS的日常審核，它完全簡化以前醫保項目付費下的對醫保內藥品與收費項目明細的審核，因為在DRG付費方式下病人使用的藥品、醫用耗材和檢查檢驗都成為診療服務的成本，而不是醫院獲得收益的手段。DRG智能審核主要是針對住院病例的整體審核，通過數據分析和智能編碼等方式，使用統計和逆運算對醫院病案進行監控管理，杜絕醫院發生高編碼、分解住院、低標準入院等違規行為。對病例進行系統自動審核，對異常病例進行鉆取分析與人工審核，實現與醫療機構的信息溝通，支持稽核管理。醫保控費系統功能包括超標提醒。武漢綜合醫院醫保控費軟件

醫保控費可以有效解決弱勢群體的醫療保險問題。武漢綜合醫院醫保控費軟件

DRG醫保控費系統能夠有效促進醫院和醫保的協同：在我國人口老年化日趨嚴重，醫保覆蓋人群不斷擴大的背景下，醫保基金壓力巨大，因此醫保必然以控制費用增長為第1訴求。而醫院為了自身的發展，有著強烈的獲得更多結余的需求。在按項目付費的情況下，醫保與醫院的訴求矛盾，雙方關系以“博弈”為主，“協同”為輔，這也是我們未能真正形成“三醫聯動”的根本原因之一。而在DRGs-PPS的機制下，醫保基于控費的訴求，為每個組測算了既定的支付標準。而與此同時，醫院為了獲得合理的結余，必然降低診療過程中的各類資源消耗。而醫院這一行為，一方面使自身獲得較好的收益，同時必然支撐了醫保控費的訴求。也就是說，在DRGs-PPS的機制下，醫保與醫院在利益訴求上一致，其關系也就從之前的“博弈”轉變為“協同”。武漢綜合醫院醫保控費軟件