醫保支付方式改革是調節醫療服務行為，引導醫療資源配置的重要杠桿，被譽為醫保管理和深化醫改的“牛鼻子”。近年來，榆林市不斷深化按疾病診斷相關分組（DRG）和按病種分值（DIP）醫保支付方式改革，讓群眾得實惠、醫院有發展、基金可持續。截至2023年底，全市統籌地區DRG/DIP付費100%覆蓋，符合條件的醫療機構100%覆蓋，病種覆蓋率95.39%，DRG/DIP付費醫保基金支出占統籌地區內住院醫保基金支出的70.97%。

　　“報銷比例沒變，但自掏費用明顯減少了”

　　“同樣是腦血管病，同一家醫院，我家人這次住院報銷后比2021年那次少花了1600元。”2023年11月，在榆林市第二醫院醫保結算窗口，患者何先生的家屬看著手里的報銷單很意外，“兩次住院治療，單據上的報銷比例沒有變化，但這次自掏費用明顯減少了。”

　　患者何先生是城鎮職工，因椎動脈閉塞腦梗死多次住院治療，醫療負擔重。而此次住院費用的減少，得益于榆林市推廣實施的DRG支付方式改革。

　　“過去，醫院和醫生負責開藥開單，不設封頂線，如此一來，不排除會出現一些不好的現象，比如會出現小病大治，參保人多花錢，醫保基金多支出等情況，容易造成醫療資源的浪費。”榆林市醫保局基金科科長李麗萍介紹，國家醫保局出臺的DRG付費，就是根據疾病診斷、治療方式和病人個體特征等情況，形成不同的診斷相關組，每個診斷相關組，確定統一付費標準，避免“大處方”、過度診療等問題。

　　“在實際情況中，會出現臨床診療的特殊性、患者個體的差異性、疾病發展的可變性。”榆林市醫保局副局長劉小藝介紹，為鼓勵醫院收治疑難急危重癥、防止發生推諉患者現象、支持醫療機構開展適宜的新技術、引導臨床規范診療行為，醫保部門針對因病施治、合理診療的特殊病例，建立了特例單議評價機制。

　　劉小藝介紹，特例單議評價機制設置了完善的評審流程，保障了醫療機構和患者的權益，2020年至2023年底參與特例單議評審的病例達8000余例。

　　醫療機構從“粗放管理”走向“精細運營”

　　在DRG/DIP醫保支付方式改革的推進下，榆林市醫療機構主動控制成本意識增強，實現以“收入為中心”向“以成本為中心”的觀念轉變，主動控制成本意識不斷增強，同時在付費機制的激勵下，持續提高醫療技術水平。

　　2020年10月榆林市星元醫院開始執行DRG付費，運行期間不斷“抓質量、控成本”。該院院長王建睿說：“我們首先從制度上保證醫保工作目標任務的落實。強調要規范診療行為，嚴禁小病大治、門診患者收住院及不合理用藥，控制診療費用的同時保證醫療質量安全。”在DRG支付模式下，醫院日間醫療周轉加快，患者在院治療時間縮短，帶來了結算業務量的增加，對醫生也提出了更高要求，每個醫生都要盡最大努力在最優治療效果與降低醫療成本之間尋求最優解。

　　榆陽區人民醫院院長高文軍坦言：“DRG/DIP不僅僅是付費工具，更是管理工具，一是可以規范醫護人員的醫療行為，更好地實施臨床路徑，精準診查治療。二是可以提高醫院管理水平和醫療質量，保障醫療安全，化解醫療風險和隱患。三是可以降低醫療費用，緩解百姓看病貴的問題，保證醫保資金合理運行。”

　　2023年，榆林市28家實施DRG/DIP支付方式改革的醫療機構整體平均住院日、次均費用分別下降2.45%、11.78%，次均費用、平均住院日下降的醫療機構達24家，其中11家次均費用降幅達10%以上，1家平均住院日下降達19.94%；DRG覆蓋組數由原來的580組提高到587組，增長了1.21%；三甲醫院人次人頭比維持在1.26左右，手術人次同比增長14.38%，醫療服務質量不斷提升。

　　醫保基金從“被動買單”轉為“精準付費”

　　“與以往支付方式相比，DRG付費是一種更科學、更精細的醫保支付模式，醫保基金支出不再是由醫院‘點菜’，而是轉變為醫保基金‘精準付費’。”榆林市醫療保障局黨組書記、局長張靜說。醫保部門不再按照病人住院產生的費用支付給醫療機構，而是按照病例所進入的診斷相關病組的付費標準進行支付。醫保部門根據全市每年應支付的醫保基金總額，確定每個病組的付費標準，并按此標準向醫院付費。

　　這種新模式將倒逼醫院進行提質控費增效。醫保基金也不會超支，使用效率更高，對醫療機構和參保患者的管理也會更精準。醫院控制成本后，對應收費項目變少，患者就醫花費自然減少。“醫療費用下降，不合理的醫療費用得到控制，實現了醫保基金、醫療機構、參保人員三方共贏。”張靜說。

　　2023年1至12月，榆林市DRG醫療機構就診人次較2022年同比增長25.08%。2023年，整體入組率為99.01%。在2022年DRG/DIP年終清算，通過“結余留用，合理超支分擔”的激勵約束機制，結余留用基金791.74萬元，涉及16家醫療機構；合理超支分擔442.31萬元，涉及10家醫療機構。

　　DRG支付方式改革發揮了付費競爭性控費作用，試點醫療機構醫療總費用、基金支出均得到很好控制。通過實施DRG醫保支付方式改革，倒逼醫療機構規范醫療行為，引導醫護人員在臨床路徑的基礎上開展合理檢查、治療和用藥，優先使用國家集采藥品、耗材，合理規范控費，參保群眾個人負擔明顯減輕。